Bảo hiểm y tế bắt buộc

BHYT bắt buộc

Mức hưởng BHYT

14/12/2015 02:40 PM

II. Mức hưởng BHYT:

A. Mức hưởng tại cơ sở KCB BHYT:

1. Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh có trình thẻ, giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ đúng quy định: Đúng nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ, KCB trong trường hợp cấp cứu, KCB có giấy chuyển tuyến, giấy hẹn tái khám) được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 1 (ô thứ hai của dòng mã thẻ BHYT có ký hiệu số 1). Không áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT, chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 2.

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT đối với tất cả các trường hợp có chi phí một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở hoặc khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã.

d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT đối với các trường hợp đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên tính đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BHXH cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”.

đ) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 3.

e) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 4.

f) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh, kể cả chi phí ngoài phạm vi được hưởng BHYT, chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 5.

2. Người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu và không có “Giấy chuyển tuyến” (trừ trường hợp cấp cứu và các trường hợp quy định tại các điểm 1 trên), trình thẻ BHYT ngay khi đến khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT quy định và mức hưởng theo tỷ lệ như sau:

a) Tại bệnh viện tuyến Trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2016.

3. Trường hợp người bệnh tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, quỹ BHYT chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng, phần chênh lệch nếu có người bệnh tự thanh toán với cơ sở y tế.

4. Mức hưởng BHYT trong một số trường hợp cụ thể:

a) Từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn thành phố có xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tuỳ thân có ảnh hợp lệ được giải quyết quyền lợi theo mức hưởng KCB BHYT đúng tuyến.

b) Người tham gia BHYT có mã nơi sinh sống ghi trên thẻ ký hiệu là K1 hoặc K2 hoặc K3 khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương , thì được giải quyết quyền lợi KCB đúng tuyến.

c) Từ ngày 01/01/2021, quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng KCB BHYT đúng tuyến cho người tham gia BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

B. Thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH

1. Các trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh bao gồm:

a. Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

b. Khám bệnh, chữa bệnh không đúng thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định.

2. Mức thanh toán BHYT:

a) Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT theo quy định;

b) Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không vượt quá mức quy định tại phụ lục 04 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC, cụ thể:

- KCB ngoại trú: tại Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương: Mức thanh toán tối đa cho một đợt KCB là 60.000 đồng

- KCB Nội trú: tại cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương: Mức thanh toán tối đa cho một đợt KCB là 500.000 đồng; tại cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương là 1.200.000 đồng; tại cơ sở y tế tuyến trung ương và tương đương là 3.600.000 đồng.